Spinal enfeksiyonların sayısı son zamanlarda yapılan perkutan işlemlerin sayısının artması ve spinal ameliyatların sayısının artması nedeniyle artış göstermektedir. Brucella spondilodiskitisi gibi endemik görülen enfeksiyonlar hariç ciddi artış göstermiştir. Enfeksiyon başlıca dört yolla omurgaya ulaşır:
Arteriel yol
Vertebral venöz pleksuslardan
Direkt bulaşma
Yakın komşuluk gösteren enfeksiyon odağından yayılımla
Bulgular değişik tablolar göstermekle beraber çoğunlukla erken evrede sırt ve/veya bel ağrısı görülür. Bu evrede ateş görülmeyebilir ve kan tablosu normal olabilir. Hastalığın ilerlemesiyle enfeksiyonun sistemik etkileri görülmeye başlar. Eğer bel ağrısını izah edecek diğer etyolojik faktörler yoksa; diabet, immünsüprese ilaç kullanımı ( kemoterapi ya da bağışıklığı zayıflatacak ileri evre kanser), uzun süreli yatağa bağımlı kalan hastalar, steroid kullanımı gibi nedenler hikaye alırken irdelenmelidir. Servikal ve torakal segmentlerdeki enfeksiyonlarda nörolojik semptom görülme insidansı lumbal bölgeye göre fazladır.
TANI: Herzaman olduğu gibi öncelikle hastalık akla gelmeli, ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene yapılmalı. Ardından radyolojik belirtilerinin görülemediği dönemin de olacağı düşünülüp öncelikle kan tablosuna bakılmalı.(sedimantasyon,lökosit sayısı ve CRP) Çünkü bu değerler takip esnasında da kullanılacaktır.
Radyolojik olarak en önemli görüntüleme yöntemi kontrastlı ve kontrastsız MRG tetkikidir. MRG’de T1 ağırlıklı kontrastsız kesitlerde vertebra cisminde özellikle endplate’lerde, hipointens sinyal gözlenir, kemik iliğindeki normal hiperintens yağ sinyali kaybolmuştur. T2 ağırlıklı kesitlerde disk aralığında bazen kemik ve paravertebral yumuşak dokuda ödemi belirleyen yüksek sinyal gözlenir.Kontrastlı T 1 ağırlıklı görüntülerde vertebral endplate’ler, vertebra cismi, pre/paravertebral yumuşak doku ve epidural aralığın boyanması önemli bir bulgudur. Enfeksiyon şüphesi olan hallerde multifokal özellik düşünülerek tüm spinal kolon taranmalıdır.
Kan kültürleri % 30-60 oranında pozitif çıkar ve pozitiflik durumunda antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır. Ayrıca BT veya floroskopi kılavuzluğunda vertebra veya disk aralığından örnek alınır. Burda unutmamak gerekir ki hem tanının doğrulanmasında hem de hastayı rahatlatmak açısından endoskopik olarak posterolateral girişimle hem disk mesafesi boşaltılır hem de materyal alınır. Hastanın sepsisde veya sistemik bulguları olmadığı zaman antibiyotik tedavisine başlamak için kültür sonucu beklenmelidir.
Stafilokokkus aureus ve diğer gram pozitif organizmalar spinal enfeksiyonların en sık görülen nedenidir.
TEDAVİ: Özellikle diskitisi olan hastaların yatağındaki küçük bir titretme hareketinin bile ağrıyı şiddetlendirmesi tipiktir.Nörolojik defisitsiz veya radikülopati gibi minimal nörolojik defisitli olgularda etkilenen vertebraların immobilizasyonu ve uygun İV antibiyotik tedavi tıbbi tedavinin ana unsurlarıdır.
Tedavi süresi en az 6 haftadır. Multipl segmentleri tutan osteomyelitli ve immun sistemi suprese kişilerde 8 haftalık antibiyotik tedavisi önerilir. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen olgular, belirgin deformite ve instabilite diğer cerrahi tedavi endikasyonlarını oluşturur.
Olguların % 5-50’sinde spinal kord basısı veya iskemisi sonucu nörolojik defisit gelişir.
Bası ve iskemi genişleyen epidural apseye bağlı olarak veya daha sıklıkla kemik yapının bozulmasına bağlı gelişen kifoz sonucu oluşur.
SPİNAL TÜBERKÜLOZ
Mycobacterium tuberculosisi’in damlacık enfeksiyonu ile akciğerlere yerleşmesinin ardından bu fokusdan hematojen yolla bir segmental arter yaracılığıyla vertebra korpusunu tutar.Bir segmenter arterin iki vertebrayı sulaması nedeniyle birden fazla segmenti tutar. Patoloji arka elemanlardan çok vertebra cismine yerleşir.Kemikte yavaş gelişen bir nekroz, granülasyon dokusuyla kazeifikasyon nekrozu kemiğin yerini alır. Verterbra cisim çökmesi sık görülür. Enfeksiyonun kendisi çok nadiren spinal kanla içine yayılır ancak epidural granülasyon dokusu kord basısı oluşturabilir.Bilgisayarlı tomografide (BT) kalsifiye paraspinal bir yumuşak doku kitlesinin görülmesi spinal tüberküloz başka bir deyişle Pott hastalığı için karakteristikdir.
Hastalığın başlangıcında disk tutulumu olmaksızın kemik lezyonun manyetik rezonans görüntülemede (MRG) gözlenmesi mümkündür.MRG’de T1 ağırlıklı görüntülerde disk aralğının daraldığı ve komşu omurga kemik iliklerinin düşük sinyal intensiteli görüntüleri izlenir. T 2 ağırlıklı serilerde disk aralığında ve etkilenen omurga gövdelerinde yüksek sinyal intensitesi görülür. Kontrast madde sonrasında disk ve omurga gövdesinde kontrast tutulumu görülür. Pyojenik vertebral osteomyelit ile Pott hastalığını radyolojik olarak birbirinden ayırt etmke kolay olmayabilir. Pott hastalığında disk mesafesi korunmuştur, Kifoz gelişimi ve paraspinal apse oluşumu daha fazladır.
Olguların %15-45’inde nörolojik kayıp görülür.Tanın konmasında bilinen akciğer tbc hastalığı öyküsünün önemi vardır.PPD deri testi yanısıra skopi veya BT kontrolu altında lezyondan biyopsi alınması ve bu biyopsinin direkt bakılması, mikrobiyolojik ve/veya histopatolojik değerlendirilmesi gerekir. Histopatolojik incelemede kazeifikasyon nekrozu, mononükleer hücre infiltrasyonu ve dev hücreler tüberküloz için tipikdir.
Hastalığın tedavisinde cerrahinin yeri vardır. Cerrahi için endikasyonlar nörolojik defisit,spinal instabilite, angulasyon ve kifoz gibi deformiteler, tıbbi tedaviye yanıt alınamaması ve biyopsi ile tanı konulamamasıdır.
BRUSELLA SPONDİLODİSKİTİSİ
Enfekte hayvansal gıdalar (süt ve süt ürünleri) ile insana bulaşan bir bakteri enfeksiyonudur. İnsanda en sık görülen, virülans ve invazif etkisi en fazla olan tip Brusella melitensis’dir. Kemik tutulum en sık görülen komplikasyon olup omurga ve sakroiliak eklemler en sık tutulan bölgelerdir. Spinal bruselloz kanlanması iyi olan superior endplate’den küçük bir destrüksiyonla başlar ve ilerleyerek tüm vertebra cismini ve disk aralığını tutar. En çok L4 ve L 5 vertebraları tututlur. Klinik kendisini genellikle bel ve eklem ağrıları ile gösterir. Radyolojik tanıda en yardımcı yöntem MRG’dir. Endplate tutulumu, diskitis, faset eklem tutulumu, granülomatöz dokular, epidural ve yumuşak doku apseleri görülebilir. Ayırıcı tanıda tüberküloz düşünülür.Tüberkülozda orta ve alt torakal bölgenin daha çok tutulumu ve vertebra cismindeki destrüksiyon ve paraspinal apse oluşumunun daha fazla olması ile ayırt edilebilir. Brusella spondilitinin esas tedavisi medikaldir.
DİSKİTİS
Nukleus pulposus’un primer enfeksiyonu olup kartilaj endplate ve vertebra cismini sekonder olarak etkiler. Genellikle iyi huylu seyreden, kendi kendini sınırlayan bir enfeksiyondur. Hareketle şiddetlenen lokal bel ağrısı perineye, bacağa, skrotuma yayılabilir. Olguların % 30’unda ateş gözlenir.
BT’de endplate fragmantasyon, paravertebral yumuşak doku artışı ve yağ planlarının kapanması veya paravertebral abse görünümü olabilir. Hemen tüm olgularda sedimantasyon yüksektir. Beyaz küre sayısı genellikle normal sınırlardadır. Direkt kültür yapılabilirse Staphylococcus aureus en yaygın etken mikrooganizmadır.
Tedavi immobilizasyon ve antibiyotik kullanımını içerir. Antibiyotikler 4-6 hafta İV ve daha sonraki 4-6 hafta oral veya sedimantasyon normale düşene kadar İV daha sonra oral olamk üzere iki şekilde uygulanır.
İATROJENİK SPİNAL ENFEKSİYONLAR
Özellikle spinal cerrahi girişim sonrası gelişen enfeksiyonlar önem kazanmaktadır. Bu enfeksiyonlar başlıca yüzeyel deri enfeksiyonaları, fasyadan derine inen efeksiyonlar, spondilodiskit, epidural apse ve menenjiti içerir.
Kemik greft konması veya enstrumantasyon yapşması postoperatif enfeksiyon oranını etkileyen önemli bir girişimdir. Lomber diskektomi sonrası görülen enfeksiyon oranı %1-5 arasında değişmektedir.
