Metastik Beyin Tümörleri

Beyin metastazları erişkinlerde primer tümörlerden 10 kez daha fazla görülen en yaygın intrakranyal tümörlerdir. Kanserli hastaların %20-40 ının hastalıklarının belirli bir evresinde beyin  metastaz gelişmektedir.
Beyine en sık metastaz yapan tümörler, akciğer, meme, böbrek ve malign melanomlardır. Diğer kaynaklar ise intestinal sistem, tiroid, uterus, over, pankreas, prostat ve daha nadir olarak sarkomalardır. Erkeklerde metastatik beyin tümörlerinin %80’i akciğer, kolon ve renal kanserlerdir. Kadınlarda ise %80’i meme, akciğer, kolon ve melanomalar oluşturmaktadır.
Non-hodgkin lenfoma, small cell akciğer Ca, meme Ca, lösemi, lenfoma ve melanoma en sıklıkla serebrospinal sıvı yoluyla yayılırlar.

Beyin metastazları  2/3 beyin parenkimine, 1/3 subdural ve extradural mesafeye yayılım gösterirler. Beyin  parenkimindeki metastazların  %60’ı , gri-beyaz cevher birleşimindeki vaskuler border zone bölgelerinde yerleşirler. Bu da  metastatik  embolinin, vaskuler kalibrasyonun ani düştüğü bölgelerde (gri-beyaz cevher birleşimi) ve distal vaskuler yatakta yerleştiğini gösterir. Kolon, meme ve böbrek metastazları genelikle tek olmasına karşılık, melanoma ve akciğer kanserleri multipl olmaya yatkındır.

Metastatik Beyin Tümörleri
Metastatik Beyin Tümörleri

İntraserebral metastazlar genellikle yumuşak, nodüler, iyi sınırlı ve santral nekrozlu kitlelerdir. Büyüklükleri mikroskobik identifikasyon gerektirecek çok küçük hacimden, birkaç santimetreye kadar değişebilir. Genellikle küçük metastazlar karakteristik olarak anormal reaktif ödeme sahiptirler.

Beyin BT ve MRG 1,5 cm ve daha üstündeki beyin metastazlarının tesbitinde eşit duyarlıktadır. Small cell akciğer Ca  beyin metastazlarında özellikle 5 mm altındaki lezyonlarda MRG daha duyarlıdır. Beyin metastazlı hastaların %60’ında çift doz kontrast verilmesi multiple metastazların tespitinde daha efektifdir . Beyin metastazları; hastalığın hikayesi klinik ve nörolojik muayenesi ve nöroradyolojik teknikleri ile beyin tümörleri, abse, infarkt ve hemorajiden ayrılabilir.

TEDAVİ
Öncelikle beyin metastazı düşündüğümüz olgunun primerine yönelik tarama yapılır. Bu yukarda bahsettiğimiz gibi, cinsiyet, yaş ve tümörün yerleşimine göre değişir.Küçük metastazlarda genellikle RT ve KT verilir.Cerrahi girişim iki esas üzerine oturmuştur. Birinci olarak  hastanın cerrahi ile oluşabilecek nörolojik hasarı kabul edebilmesidir. Cerrahi postoperatif defisit ve komplikasyonlara sebep olabilcecek rezeke edilen beyin dokusunun fonksiyonel önemiyle sınırlıdır. Motor, konuşma ve vizüel kortexte veya yakınında yerleşmiş lezyonlarda, geçici veya kalıcı defisitler oluşabilir. Bu lezyonlarda kortikal mapping, stereotaksi ve ultrasound kullanılmalıdır.

Geleneksel olarak unrezektable olduğu düşünülen derin yerleşimli metastazlar, intraoperatif ultrasound stereotaksik yaklaşımlar  ve intraoperatif MR ile çıkarılabilmektedir. Serebral metastatik hastalıklarda cerrahi tek intrakranyal metastaz ve genel medikal dengeyle sınırlı olmasına karşın, günümüzde yaşamı tehdit eden birden fazla metastazlarda hatta iki kranyotomi gerektiren radyorezistan metastazlarda bile cerrahi uygulanabilmektedir. Pek çok otör multiple beyin metastazlarında cerrahiyi kontrendike kabul etmelerine karşın bu hastaların tedavisinde cerrahinin rolünü analiz eden çalışmalar çok azdır.  Melanoma, renal cell Ca, tiroid Ca ve GİS metastazları gibi radyorezistan tümörlerde cerrahi daha fazla önerilebilir. Lenfoma ve small cell akciğer Ca gibi radyosensitif tümörlerde ise radyoterapi yalnız başına uygulanabilir. Primer extrakranyal tümörün natürü bilinmiyorsa metastatik hastalığın tanısı için cerrahi girişim uygulanabilir.
Beyin metastazlarında cerrahi + radioterapi uygulaması yalnız radioterapi uygulamasından daha efektiftir. Tümör merkezini oluşturan radyasyona daha dirençli hipoksik hücrelerden oluşan çekirdek, cerrahi olarak çıkarılabilir. Cerrahi + radioterapi kombinasyonu her iki tedavinin yalnız uygulandğı durumlardaki yetersizlikleri kompanse eder.
Pek çok retrospektif çalışma cerrahi + radioterapi kombinasyonunun hem yaşam süresi hem de nüks açısından yalnız radyoterapi uygulanan vakalardan belirgin.

RADYOTERAPİ
Serebral ödemi kontrol etmek için stereoidlerin kullanımı bir yana bırakılacak olursa radyoterapi serebral metastazların tedavisinde en yaygın kullanılan tedavi yöntemidir. RT aynı zamanda cerrahi uygulanan vakalarda da post operatif önemli rol oynayan tedavidir. Tümör sahasıyla sınırlı regional veya stereotaksik tedaviden ziyade, tüm beyni kapsayan RT önerilir. Çünkü neuroimaging teknikleriyle gösterilemeyen yaygın küçük metastazlar mevcuttur .

Metastatik Beyin Tümörleri
Metastatik Beyin Tümörleri

STEREOTAKSİK RADIOSURGERY

Beyin metastazları stereotaksik radiosurgery için ideal lezyonlardır. Metastazların biyolojik ve fiziksel karakteristikleri onları ideal radiosurgery  targetleri haline getirir. Radiosurgery (RS) günümüzde üç tip yüksek enerjili X-radyasyon teknolojisinden birisiyle yapılmaktadır.
1. Lineer accelarator’ün oluşturduğu yüksek enerjili X ray ( LINAC)
2. 201-Co60 Gama ünitin oluşturduğu gamma ışınları (gamma knife GK)
3. Cyclotronların oluşturduğu proton gibi ağırlaştırılmış partiküller
RS nin radyobiyolojik etkileri küçük kan damarlarında trombozis,  reprodüktif hücre ölümü ve büyümenin durmasıdır. RS nin esas;
1. Üç boyutlu intrakranial target volumun tanımlanması
2. Target volumde klinik olarak önemli radyasyon dozunun sağlanması
3. Target volümün ötesinde klinik olarak önemli radyasyon dozunun yayılımın önlenmesidir.