SFENOİD KEMİK: Kafa tabanında ve oksipital kemiklerin önünde yer alır. Korpus, ala major, ala minör, ve pterigoid proçeslerden oluşmuştur. Korpus içinde hava sinüsleri bulunur. Bu sinüsler bir veya birden fazla septum ile bölünmüştür. Sfenoid sinüslerin boyutları, şekli ve havalanma dereceleri herkeste farklıdır. Doğuşta çok küçük bir boşluk olan bu sinüsler doğumdan puberteye kadar gelişir ve pubertede esas boyutlarına erişirler
3 tip sfenoid sinüs tanımlanmıştır.
1-Konkal tip: Sfenoid sinüs çok küçüktür ve sella tabanı büyük bir bölümü kompakt kemikten oluşmuştur.
2-Presellar tip: %25 oranındadırSella ön duvarına kadar aerasyon vardır. Sella tabanı kompakt kemikten oluşmuştur.
3-Sellar tip: %75 oranında görülür. Sella ön, taban ve arka alt bölümü sfenoid sinüs aerasyonu ile çevrilmiştir.
SELLA BOYUTLARI: Ön arka uzaklık tuberkülüm selladan dorsum sellanın en uzak noktasına olan uzaklıktır.. Ortalama 10.5mm (5-16mm).
Derinlik ise:Tuberkülüm selladan dorsum sellaya çekilen çizginin tabana en uzak mesafesidir. Ortalama 8.1mm(4-12mm) 13mm üzeri patolojiktir.
Sella hacmi Di Chiro formülü ile ölçülebilir.
SELLA HACMİ=1/2 UZUNLUK X GENİŞLİK X DERİNLİK
Kavernöz sinüs sellaya komşu yapıların en önemlilerindendir. Dış duvarında3,4,6. kranial sinirler ve 5. kranial sinirin 1. bölümü geçer. İnferior ve süperior oftalmik venler ve bazı serebral venler ve sfenoparietal sinüs buraya dökülür. Kavernöz sinüsler diğer venöz sinüsler ve interkavernöz sinüsler aracılığıyle birbirleriyle anastomoz yaparlar. İnferior petrozal sinüse drene olurlar buda sigmoid sinüse vebuda v. jugularis internaya dökülür.
Sellaya komşu diğer önemli yapı internal karotid arterdir (ICA). Foramen laserumdan intrakranial bölüme girdikten sonra kavernöz sinüse girer. Burada öne ve yukarı kıvrılır ve kavernöz sinüs duvarını oluşturan durayı delerek kavernöz sinüsten çıkar. ICA medial kenarı ile hipofiz arasındaki mesafe 1-3mm dir. ICA sinüs içinde bazı dallar verir
1-Menigohipofiseal trunkus
-İnferior hipofiz arteri
-Dorsal meningeal arter
-Tentoriel arter (Bernasconi-Cassinari arteri)
2-İnferior kavernöz sinüs arteri MİMO
3-Mc Connel’in kapsüler arteri
4-Oftalmik arter (bazen intrakavernöz çıkar)
Sellayı intrakranial boşluktan ayıran diafragma sella anterior ve posterior klinoid prosesler arasında uzanır.
Suprasellar sisterna beşgen şeklindedir (axial kesit). İnterhemisferik fissür, sağ ve sol silvian fissürler, ambient ve crural sisternalardan oluşur.
Kiazma
%70 olguda normofix
%15 olguda prefix
%15 olguda postfixtir.
HİPOFİZ: Ön orta ve arka loblardan oluşur. Orta lob insan fötusunda ve hamile kadınlarda bulunur. Embriyolojik gelişimi gebeliğin 24. gününde başlar. Primitif ağız boşluğu olan stomedeumdan primitif beyne doğru bir divertikülüm (Rathke kesesi) ilerler, olgunlaştıkça Rathke kesesinin boynu daralır ve tıkanır. 5. haftada Rathke kesesi infindibulumla temas eder.
Rathke kesesi ektoderminin gelişmesi ile adenohipofiz (Pars anterior) oluşur. Rathke kesesinin arka bölümü pars intermediayı oluşturur. Nöroekdodermin gelişmesi ile nörohipofiz (pars nervosa) oluşur. Ancak bazı yazarlar adenohipofizinde nöroektodermden kaynaklandığını iddia etmektedir.
Nörohipofiz 3. ventrikül tabanından diensefalonun aşşağı doğru bir kese yapmasından oluşur. İnfidibulumun üst bölümünün iki yaprağı yapışarak hipofiz sapını, alt bölümü ise genişleyerek arka lobu oluşturur.
Hipofiz bezinin ağırlığı erişkin erkekte 0.5-0.6g dır. Erişkin kadında biraz daha fazladır.Normal hipofiz yüksekliği erkekte 5mm kadında 7-8mm dir.
ADENOHİPOFİZ
Konnektif doku, fenestre kapillerler ve epitel hücrelerinden oluşmuştur. bu hücreler 8 hormon sekrete ederler. (GH,PRL, FSH, LH, TSH, ACTH, alfa MSH, beta endorfin).
Adenohipofizde hücrelerin %52 kromofob (asid-baz boyalarla boyanmaz), %34 asidofil (=eosinofil), %14 bazofildir.
Asidofil(=eozinofil):GH ve prl salgılar
Bazofil : TSH, FSH, LH, ACTH salgılarlar.
Adenohipofiz 3 bölümden oluşur
1-Pars tuberalis (Tirotrop, gonadotrop):infindibulumun çevresini saran parça olup az bir bölümü diafragma sellanın üzerinde devam eder.
2-Pars intermedia: (alfa MSH, beta endorfin):Fötusta ve hamile kadınlarda bulunur.
3-Pars distalis (laktotrop, somatotrop, gonadotrop, tirotrop,kortikotrop)
Adenohipofiz dokusu glandüler yapı meydana getiren epitel hücreleri, stroma hücreleri ve fenestre kapillerlerden oluşur. 6 çeşit glandüler hücre immünohistokimyasal yöntemlerle tanımlanmıştır.
1-Melanotrop (MSH:melanin stimülan hormon salgılar)
2-Kortikotrop (ACTH)
3-Tirotrop (TSH)
4-Gonadotrop (FSH, LH)
5-Somatotrop (GH)
6-Laktotrop (Prolaktin)
GH ve PRL peptid hormonlardır
TSH,LH,FSH glikoproteindir, alfa ve beta zincirleri vardır. Alfa zincirleri her hormonda aynı beta zincirleri ise üniktir.
Adenohipofiz hormonal aktivitesini düzenleyen peptid kaynaklı hipotalamik hormonlar mevcuttur. Bu peptidler medial bazal hipotalamustaki hücrelerde yapılır ve bu hücrelerin terminalleri median eminenste portal venöz sistemde sonlanırlar. . (=Releasing -inhibiting hormonlar)
NÖROHİPOFİZ
Hipotalamus 3. ventrikülün alt veya yan duvarlarında oluşan, optik kiazmadan mamiller cisimlerin arka sınırına kadar uzanan erişkinde 10mm lik bir anatomik bölgedir. 3 bölgeye ayrılır
3 bölümden oluşur
1-Optik kiazma arkasındaki supraoptik bölge
2-Santral tüberal bölge
3-Kaudal tüberal bölge
Nörohipofizde 3 bölgeye ayrılır.
1-Hipotalamusun eminensia medialisi
2-İnfindibulum
3-Arka lob
Nörohipofize hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerinin nörosekretuar lifleri uzanır. Nörohipofiz hormonları
1-ADH (Vazopressin)
2-Oksitosin burada yapılarak sinir uçları ile arka loba iletilir.
Sapın 3. ventrikül kavitesine bakan yüzeyi ependimal tabakadan yapılmıştır. Likör ile nörohipofiz sekresyonunun karışmasını engellerler. bunun altında hipotalamik supraoptik ve paraventriküler nukleuslardan nöral lobda sonlanan supraoptik hipofizer traktus adı verilen akson demetinin geçtiği internal zar bulunur.
HİPOFİZİN BESLENMESİ:
Median eminens ICA, proximal ACA (A1), PCoA den çıkan süperior hipofiseal arter den beslenir.
Nöral lob inferior hipofizer arter den beslenir
3. grup hipofizer arter trabeküler arter=anterior hipofizer arter=infindibuler arter=middle hipofizer arter adını alır. Bu arter superior ve inferior hipofizer arterler arasında ICA den çıkar
hipofiz çevresinde kapiller ağ vardır. Bu ağ internal ve external olmak üzere ikiye ayrılır. İnternal externalden çıkar ve hipofiz yüzeyinipenetre ederek akson terminalleri ile direk ilişkiye girer. İnternal plexus externde drene olur.
Nörohipofiz nöral lob bölgesinde iki posterior hipofiseal vene drene olur.. Bu venler posterior hipofiseal arter doğrultusunda ilerleyerek orta hattın lateralinde posterior kavernöz sinüse drene olurlar.
Adenohipofizin direk bir arteriel beslenmesi yoktur. Kan adenohipofize nörohipofizden geçerek girer.Adenohipofiz venöz drenajı pars distalisten komşu kavernöz sinüse doğrudur. Primer drenaj yolları posterior hipofizer venlerdir.
Adenohipofiz kan akımı 70cc/100g, nörohipofizin 450cc dir. Bu miktar aynı hayvanların kortikal kan akımından 8 kez, hipotalamik bölgenin akımından 10 kez fazladır.
Hipofiz fonksiyonlarını etkileyen hastalıklar 3 şekilde klinik oluşturur.
1-İntrinsik lezyonlar: hormonların aşırı salgılanmasına yada salgılanmamasına sebep olurlar.
2-Extrensik lezyonlar:Hipofiz ve komşu dokuların bozuklukları
3-Hipofiz kan akımının etkilenmesi: Hemorajik şokta vazopressör infüzyonu ile MABP (mean arteriel blood pressure) yükselir ve serebral kan akımı düzelebilir. Kan beyin bariyeri nedeni ile bu ajanlar serebral drenci etkilemez ancak hipofiz bezinde kan beyin bariyeri olmadığından hipofiz damarlarının düz kasları etkilenerek kasılır. Böylece serebral kan akımı yükselirken hipofizde infarkt olur =Sheehan sendromu
Hipofiz adenomları tüm intrakranial tümörlerin %10-15 idir. 3-4. dekadlarda sktır. Anterior (adeno) hipofizden primer olarak çıkan tümörlerdir.İnsidensi multipl endokrin adenomatosis de veya neoplasilerde sık (pankreas tm, paratiroid tm)
Tümör 1cm den küçükse mikro, büyükse makroadenom olarak adlandırılır.
Pitüiter apopleksi, baş ağrısı, vizyon bozulması, tek veya iki taraflı oftalmopleji ve mental durum bozukluğu ile ortaya çıkan ani nörolojik kötüleşmedir. Genellikle tümör içine kanama veya nekroz olur. Wilson un serisinde %3 görülmektedir. Nörohipofiz veya Rathke cleft kistinde nadirdir. BT ve MRI da sella ve/veya suprasellar bölgede kanamalı kitle görülür. 3. ventriküle bası olabilir.
PROLAKTİNOMALAR
Prolaktin laktotrop hücreler tarafından salgılanan peptid yapısında bir hipofiz hormonudur. Meme dokusu gelişiminde, glandüler meme dokusu oluşumunda gereklidir. Laktasyonun başlamasını ve devamını sağlar. Erkeklerde prolaktinin görevi tam olarak bilinmemektedir, fakat sperm yapımı için gereklidir. Prolaktin hipotalamusun inhibitör etkisinde olan tek hormondur. Hipotalamusun arkuat nukleusundan salgılanan dopamin (PIF) ile inhibe olur. Prolaktin releasing faktör bulunamamıştır. (Bazı otörlere görede seratoninle regüle edilen PRF mevcut)
HİPERPROLAKTİNEMİ SEBEPLERİ:
1-Aşırı otonom üretim
2-Dopamin yapımının hipotalamusta engellenmesi yada dopaminin hipofize ulaşmasının engellenmesi:Sarkoidoz, tm, rezerpin ve metil dopa gibi ilaçlar, sapa basan tm, anevrizma, ışınlama, empty sella.
3-Dopamin reseptörlerinin bloke edilmesi: Dopamin reseptörleri bloke olduğundan dopamin laktotropları bloke edemez. Phenotiazinler dopamin reseptörlerini bloke ederler.
4-Prolaktin yapımının stimüle edilmesi: Östrojen, TRH, opioidler, emzirme, egzersiz, stres, hiportiroidi, hipoglisemi.
Prolaktin kan düzeyi gece uykudan birkaç saat sonra en üst, öğlenden sonra en alt düzeydedir.
Kan düzeyi:Normalde erkekte <15ng/ml, hamile olmayan kadınlarda<20ng/ml, hamilelikte 150-200ng/ml seviyesine çıkabilir.
100ng/ml den fazla değil ise sap basısı
200ng/ml üzerinde ise daima prolaktinoma mevcut. Tümör büyüklüğü ile prl düzeyi arasında korelasyon vardır.
1000ng/ml invaziv prolaktinoma (Kavernöz sinüs invazyonu)
TANI:
Klorpromazin testi: PIF ı inhibe ederek etkili olur. Klorpromazin verildikten 15dakika sonra prolaktin düzeyi yükselir.2 kattan fazla artış normaldir.
TRH testi: 200-500micg TRH verildikten birkaç saat sonra prolaktin 3-5 kat artar, prolaktinomada bu testlere cevap alınmaz. (Yada hipofiz rezervlerinin azaldığı yada kaybolduğunu gösterir)
PROLAKTİNOMA Tüm hipofiz adenomlarının %30-40 unu oluştururlar.
KLİNİK: Hipogonadizm (amenore, libido azalması, kısırlık), galaktore (%30), osteoporoz
Hiperprolaktinemi erkeklerde libido azalması, empotans,testiste spermatogenesisi durdurur oligospermi yapar. .
Forbes Albright Sendromu. kadınlarda amenore, galaktore ile ortaya çıkan mikroadenom
Bir dopamin agonisti olan bromokriptin dopamin reseptörlerini aktive ederek prolaktin düzeyini azaltıcı etki gösterir. (2.5-7.5mg/gün)Tümör hücrelerine direk olarak etkili değildir.
Görme alanı defekti olan hastalarda düzelme birkaç günde başlar. Hastaların %66 sında tümör %75 küçülür. Kadınlarda siklüs, erkekte libido geri döner. tedavi altındaki hastayı prolaktin düzeyi ve radyolojik olarak takip etmelidir.Tedavi kesilince tümör hücrelerinin eski büyüklüklerine döndükleri ileri sürülmekte. Diğer bazı ergot deriveleride PRL seviyesini düşürmede etkilidir ancak toleransları bromokriptin kadar iyi değildir.
Dopamin agonisti CV 502-205 günde tek doz avantajı getirmiştir. Ancak hastalarda bulantı, kusma şikayetleri olmaktadır.
Kontrendikasyonları: Hamilelik ve vizüel etkilenmenin hızlı olması.
12mm den büyük tümörü olan kadınlarda hamilelikten önce TS yol ile tm rezeksiyonu tavsiye edilir. Böylece hamilelikte görülen tm büyümesi ve ona bağlı nörolojik defisitlerin ortaya çıkması engellenmiş olur. 12mm den küçük hastalarda bu risk %1 den azdır.
PROLAKTİNOMADA CERRAHİ ENDİKASYON
1-Hamile kalmayı düşünen ve 12mm den büyük adenomu olan kadın
2-Bromokriptin tedavisini tolere edemeyen hasta
3-Ciddi ve progressif vizüel etkilenme
4-Defisitleri 2 aylık bromokriptin tedavisine rağmen düzelmeyen hasta.
5-Pitüiter apopleksi
Cerrahi uygulanacaksa 1 yıllık bromokriptin tedavi süresi içersinmde tercihen ilk 6 ayda uygulanmalı. Uzun süreli bromokriptin tedavisinin tm de fibrozise yol açtiği iddia edilmekte.
Radyoterapi sınırlı etkilidir. Yaşlı hastalarda, rezidüel tümörde bromokriptine cevap alınamıyorsa yada intolerans varsa uygulanır.
GROWTH HORMON
Somatotroplardan salgılanır. GRF hipotalamustan salgılanarak stimülasyon yapar, somatostatin ise inhibitör etkilidir.
GH etkisini primer olarak karaciğerden ve diğer dokulardan salgılanan İnsüline benzer growth faktör= somatomedin-C (IGF-I) ile yapar. IGF-I bir polipeptiddir. Negatif feedback etkisi ile GH yapımını, GRF salınımını inhibe eder, hipotalamustan somatostatin yapımını artırır.
Uyku, stres, egsersiz ile artar, hiperglisemi şişmanlıkta azalır.
Normalde GH serum düzeyi tespit edilemez. 24 saatlik sekresyonun büyük kısmı uykunun erken dönemlerinde olur. GH un yarılanma ömrü 20-30dk dır. Somatomedin C (IGF-I) yarılanma ömrü 3-18 saa1 ve daha stabildir. Bu nedenle serum düzeyi kontrolünde IGF-I daha değerlidir.
GH arttığında erişkinde akromegali, çocukta gigantizm ortaya çıkar.
Akromegali: Paranazal sinüsler, frontal kemik, çene, burun, ayak, elde büyüme, hipertrikozis, organomegali, dilde büyüme, spinal deformite, glikoz intoleransı,karpal ünel sendromu, proximal myopati, güçsüzlük, hipertansiyon, kardiomegali ile karekterizedir. Kardiovasküler, serebrovasküler ve respiratuar problemler nedeni ile ölüm olur.%5 hastada multipl endokrin adenomları mevcuttur.. En sık paratiroid ve pankreatik adenomlardır. %46 olguda kolon polipozisi mevcuttur. ve potansiyel olarak malindirler. Dolayısıyle kolon Ca oranı akromegaliklerde fazladır. 10 yıldan fazla akromegalik şikayetleri olan hastaların kolonlarının tetkik edilmesi gerekir. tedavi edilmeyen akromegaliklerde kalp yetmezliği, diabet körlük ortaya çıkar, %50 si 50 yaşında, %90 60 yaşında ölür.
TESTLER:
Normal GH düzeyi 1ng/ml den azdır.
Akromegalide GH %90 20ng/ml üzerindedir. Bazen 5-10ng/ml dir. Eksikliği erişkinde sessiz ancak çocuklarda cücelik sebebidir.
1-GH veya IGF-I ölçümü: En iyi sabah uyanınca yataktan çıkmadan veya yemekten 2 saat sonra ölçülmelidir. Hareketle artar.
2-Normalde 100g oral glikoz verildikten sonra GH seviyesi 2ng/ml altına süprese olur. Ancak akromegalide bu cevap yoktur.
3-İnsülin hipoglisemisi provokatif test: 0.1-0.15 U/kg insülinle glikoz düşünce GH 5ng/ml artar. Artan hücre aktivitesini gösterir. Arginin, L dopa, apomorfin de GH düzeyini arttırır.
4-Tedavi olmayan akromegaliklerde TRH (200-500micg) verildiğinde GH düzeyinde %50 kadar yükselme olur. Normalde ise etkilenmez. Postop rezidüel tm olup olmadığını anlamak için uygulanır.
Tdavinin amacı postop GH u 5ng altında, somatomedin -C ise normal sınırlarda tutmaktır. Somatomedin-C aylar sonra normale döner.
MEDİKAL TEDAVİ: Östrojen, klorpromazin, antiseratoninerjik ajanlar denenmiştir ancak pratikte kullanılmazlar. Bromokriptin dopaminerjik etkisi nedeni ile kullanılmaktadır, ancak yüksek dozda kullanmak gerekir (20-60mg/gün). GH düzeyinde 5-10ng lık azalma yapabilir. Ancak yan etki, intolerans sık görülür bu nedenle kullanılmaz.
Somatostatin=Octreotide günde 3 kez subkutan olarak kullanılır. Yan etkileri diare ve kolelitiazistir Uzun süre kullanınca yan etkileri artar. GH seviyesinde dramatik azalma tümörde küçülme yapar.
Preop 3-4 ay kullanılınca dil ve boğazda küçülme yapacağı için anestezide kolaylık sağlar.
Radyoterapi etkili ancak %25 hipopitüitarizm ve radyonekroz yapar. Yinede hastada uzun yıllar remisyon sağlar.
TSH, FSH, LH (GLİKOPROTEİN HORMONLAR) SALGILAYAN ADENOMLAR
Glikoprotein hormonlar alfa ve beta zincirlerinden oluşurlar. Alfa zincir stabil olup beta zinciri spesifiktir.
TSH SALGILAYAN ADENOM: Primer TSH sekrete eden adenomlar nadirdir. Tüm hipofiz adenomlarının %1 ini oluştururlar. TSH adenomları hipertiroidinin %1 ini oluştururlar.
T3 (triiyodotironin) ve T4 (tiroxin) TRH tarafından hipotalamik kontrole tabidir.
Somatostatin, glukokortikoidler ve dopamin TRH ı ve TRH a TSH cevabını suprese ederler
TSH yüksek ise T3 ve T4 ile süprese edilemez ve TRH a cevap yavaştır. Tanıda gecikildiği için adenom büyüktür ve inaktiftir.
TSH düşük ise sekonder hipertiroidi mevcuttur. Nedeni büyük bir hipofiz adenomu yada suprasellar tümördür.
TRH prolaktin sekresyonunu arttırır. Bazen primer hiportiroidide Hoshimoto tiroiditi, iyot131 tedavisi yada cerrahi sonrası (tiroid destrüksüyonu) TRH ya cevap olmadığı için TSH ve prolaktin yüksek bulunarak hipofiz adenomu tanısı konabilir.
Gravesten farkı oftalmopati, periorbital ödem, kadın hakimiyeti, serum tiroid stimülating Ig ptüiter orjinlilerde yok veya çok az olmasıdır.
Otozomal dominant nadir görülen bir hastalıkta (tiroid karsinomuna selektif hipofiz direnci) negatif feedback etki defektli olduğu için TSH hipersekresyonu ve aktif tiroid hormon yapımı söz konusudur.
Alfa subünit artışı vardır. nonfonksiyonel adenomların %22 sinde alfa subünit yükselir.
En etkili ve tek tedavi cerrahidir. Tümör genellikle tanı konulduğunda suprasellar expanse olmuş, kavernöz sinüsleri tutmuş durumdadır.
Cerrahi+ radyoterapi uygundur. bromokriptin ve somatostatin analog tedavisine çok az cevap verirler.
GONADOTROPİN (LH; FSH) SALGILAYAN ADENOMLAR Hipofiz adenomlarının%5 ini oluştururlar. Klinik olarak sesizdirler ve kitle etkileri ile klinik oluştururlar.
FSH ve LH adenohipofizin gonadotrop hücrelerinden salgılanan glikoprotein hormonlardır.. Overler ve testislerin fonksiyonlarını regüle ederler.
FSH ın plazma seviyesi (yarılanma ömrü 3-4 saat) LH seviyesinden daha stabildir (yarılanma ömrü 50dk)
FSH ve LH erkek ve kadında normal seksüel fonksiyonlarının gelişmesi ve devamı için gereklidir.FSH over folikülleri ve spermatogenezi sağlar, LH kadınlarda korpus luteum,östrojen, progesteron sekresyonunu sağlarken erkeklerde leydig hücreleri ve testesteron üretimi üzerine etkilidir.
FSH ve LH sekrete eden tümörler genellikle klinik olarak sessizdirler. Bu nedenle bunlar klinik olarak sessizdirler. bu nedenle bunlar klinik olarak nonfonksiyonel adenoma olarak kabul edilip kitle etkileri ile klinik bulgu oluştururlar.
Prekoks puberte genellikle hipotalamik hamartomlar ile birliktedir. FSH ve LH yapı olarak TSH ve korionik gonadotropinlere benzer. Bu nedenle germinomlarda prekoks puberete görülebilir.
Eksikliklerinde genellikle yada hipotalamik GnRH eksikliğinde hipogonadizm olur.
KALLMAN SENDROMU: Beynin orta hat yapılarının defektif gelişimi ve anosmi ile Gn RH yetmezliği mevcuttur.
ACTH SALGILAYAN ADENOMLAR
ACTH kortikotrop hücrelerden salgılanır. ACTH propiomelanocortinden oluşur. Propiomelanocortinden ayrıca lipoproteinin oluşur bunun bir bölümü beta endorfindir.
CRH hipotalamusun arkuat nukleusundan salgılanır.
ACTH adrenal kortexte kollesterolden kortizol yapılmasını uyarır. Kortizolün negatif feedback etkisi hem CRH hemde ACTH üzerine olur.Hipotalamik arkuat nukleustan projekte olan akksonlardan median eminense gelen CRH buradan portal sistem ile ön hipofize taşınır. CRH nın hipotalamustan sekresyonuplazma kortizol konsantrasyonunun circadian ritmin oluşturduğu beyin impulsları ile ayarlanır. Ayrıca emosyonel, biokimyasal (hipoglisemi) ve fiziksel streslede etkilenir.
Normal günlük hayatta kortizol sabah en yüksek gece en düşüktür. Vücut fiziksel veya metabolik strese girdiğinde sekresyonu artar.
ACTH adrenal kortexten kortizol yapımı ve üretimini arttırdığı halde aldesteron sekresyonu rennin-anjiotensin sistemine bağlı olduğu için etkilenmez.
CUSHİNG SENDROMU: Herhangi bir nedenle oluşan hiperkortisolemi tablosudur.
Hastalarda trunkal obezite, bufalo ense, deride incelme,hipertansiyon, abdominal strialar, ekimozlar,menstrüel siklüs bozuklukları, empotans, osteoporoz, sırt ağrısı, aydede yüzü, emosyonel labilite, diabetes mellitus vardır. Normal sirkadyen ritm kaybolmuştur. Tedavi edilmeyen olgularda 5 yıllık sürvi %50den azdır
Adrenal Cushingde kortizolün süpresyonu nedeniyle ACTH ya çok düşük düzeydedir yada ölçülemez.(30 pg/ml altında)
CUSHİNG HASTALIĞI: ACTH üreten hipofiz adenomuna bağlı hiperkortizolemi halidir. Adenom çok küçük olduğu için ayırıcı tanı endokrinolojik ve anatomik prensiplere dayandırılır.
Adenom dışı hiperkortisolemi halleri
*Ektopik ACTH ve CRH sekresyonu
*Otonom olarak kortizol üreten malign adrenal tümörler
*İatrojenik veya diğer exojen hiperkortisolemiler.
*Alkolik veya depressive pseudo Cushing durumu
.ACTH ölçümü zor olduğu için kortizol veya metabolitlerinin ölçümü tercih edilir
CUSHİNG TANISINDA TESTLER:
-Plazma ve idrarda serbest kortizol değeri (24 saatlik idrarda serbest kortizol ve 17 hidroksi glikokortikoid ölçümü):Cushing sendromlu hastalarda tip yada etyoloji ne olursa olsun 17 hidroksicorticoidler, üriner serbest kortizol ve serum kortizol düzeyleri yüksek değerler gösterir.
İdrarda serbest kortizol 60-80micg/gün üzerindedir. Plazma kortizolu gün içersinde değişkenlik gösterir. Normalde 16 dan gece yarısına kadar ölçülen plazma kortizol düzeyleri 08 düzeyinin %75 inden daha azdır. 23 te ölçülecek kortizol düzeyi en önemlisidir.
-Plazma ACTH ı
Hipofizer Cushing de 70-100pg/ml
Adrenal Cushing de 30pg/ml
Ektopik ACTH salınımı 200-1000pg/ml
-Metyraphon (metapiron) testi: Adrenal fonksiyon inhibitörüdür. Pitüiter Cushingli hastalarda (+).
30mg/kg Metapiron gece yarısı oral olarak verilir. sabah 8 de serum 11 Deoxycortizol ve ACTH düzeyinde artma tespit edilirse pitüiter Cushingdir.
-Dexametazon supresyon testi: gece 23 te tek doz 8mg Dexametazon verilir. Sabah 8 de kortizol düzeyi ölçülür. Bazal değerin %50 altına düşmesi hipofizer etyolojiyi düşündürür. Süpresyon yoksa adrenal tm yada ektopik ACTH salınımı söz konusudur.
-CRH Testi: 1micg/kg CRH IV verilirse
ACTH ve kortizol artarsa Cushing hastalığı (=Hipofizer Cushing)
ACTH ve kortizol artmazssa ektopik ACTH salınımı sözkonusudur.
-İnferior petrozal sinüs kan örnekleri(CRH stimülasyonu ile) İnf petr sin/periferik venöz ACTH oranı 2/1 dir
Adenoma bağlı primer hipofizer Cushing, selektif adenomektomi ile tedavi edilebilirler. Hipofizin aşırı stimülasyonu sonucu olan hiperplazi komplet hipofizektomi gerekebilir. İntermediate lob Cushing I bromokriptine cevap verebilir. Diğer tip Cushinglerde bromokriptin etkili değildir.
Cushing hastalığı büyük oranda selektif bir adenoma bağlıdır. Hastaların %10 unda ise ACTH üretimi bütün bezde yaygın olarak bulunan bazofilik (kortikotrop) hücrelerin diffüz hiperplazisine bağlıdır. Mikroadenom tespit edilemezsse hemihipofizektomi gerekir. Selektif adenomektomiden sonra başarı oranı %50-100 dür.
Ketoconasole (antifungal): 11 beta hidroksilone enzimini bloke ederek adrenal steroidogenesisi inhibe eder.
Cyproheptadin Antiseratonin antihistaminik ve antikolinerjik etkili bir drogdur. Cushing hastalığında %50 remisyon sağlayabilir.. (2-6 ay) Ancak sommolans ve hiperfaji en önemli yan etkileridir.
Bromokriptin Kısmen etkili. 10mg/gün supresyon sağlanabilir.
Na Valproat
NELSON SENDROMU: ACTH salgılayan hipofiz adenomlu hastalara bilateral adrenalektomi yapıldığında ACTH sepresyonu yapacak kortizol olmadığı için ACTH çok yüksek plazma düzeylerine çıkar. Deri pigmentasyonu artar. Tümör progresyon gösterir. %50 makroadenomdur.
ADDİSON HASTALIĞI: Adrenokortikal (primer) yetmezlik= Adrenal bezin yetmezliğidir.
Güçsüzlük, anorexi, bulantı, kusma, karın ağrısı, kilo kaybı, hipotansiyon, hiponatremi, streslere dayanıksızlık.
Sekonder adrenokortikal yetmezlik panhipopitüitarizmde olur. ACTH diğer hormonlara nazaran dirençli hormondur bu nedenle selektif ACTH eksikliği pek görülmez. Ancak uzun süreli glukokortikoid tedavisi, Cushing sendromunda aşırı kortizol sekresyonunda görülür.
Hipotalamo hipofizer aksın normale dönmesi 6-24 aylık bir zaman gerektirir. Bu nedenle hipokortikolizm sadece uzun süreli glukokortikoid tedavinin kesilmesi veya Cushing sendromunun başarılı tedavisinden sonra görülür.
Cushing hastalığının cerrahi tedavisinin sonrası 6 ay kadar steroid replasmanı yapılmalıdır.
Ağır partikül veya mega voltaj radyoterapi ile Cushing hastalığında %50-80 oranında ve daha az oranda Nelson sendromunda yarar sağlar.
NON FONKSİYONEL HİPOFİZ ADENOMLARI
Hipofiz tümörlerinin %30 unu oluştururlar. 4. ve 5. dekadlarda sıktır. Yapılan son çalışmalarda hormon üretmediğine inanılan bu tümörlerin gerçekte bir veya birkaç glukoprotein hormon sekrete ettiği (FSH,LH,TSH) bildirilmiştir.
Klinik bulguları kitle etkilerine bağlı olduğu için tanı konduğunda çok büyüktürler. ve genellikle soliddirler.
Tümör suprasellar alana büyürse kiazmal kompresyona yolaçar. bitemporal alan defekti (inferior nazal lifler optik kiazmanın altında lokalizedir ve superior temporal alanı görürler. Bu yüzden ilk defekt superior temporal kquadrantanopsidir. Kavernöz sinüse doğru yayılım olur. Ancak bu tümörler çok yavaş büyüdüğü için extraoculer adele zaafı çok nadirdir.
Non fonksiyonel adenomun büyümesi hipofiz fonksiyonunun progressif kaybına (aylar, yıllar içersinde) neden olur. Önce gonadotropin fonksiyonunu etkiler sonra GH, sonra TSH, en son olarak ACTH fonksiyonu etkilenir. ADH fonksiyon kaybı ilk bulgulardan değildir.
Bu tümörlerin klasik kliniği progressif alan defekti ve progressif hipopitüitarizmdir. Nadiren büyük tümörlerde kanama veya infarkta bağlı olarak ani büyüme olur. Apoplexi adı verilen bu tabloda ani baş ağrısı şuur etkilenmesi, vizyon kaybı ve akut renal yetmezlik gelişir. Hipofiz tümörlerinde abse gelişirse yine aynı klinik vardır ancak ateş eklenir. LP da özellik yoktur, bazen lenfosit artışı ile meningeal irritasyon bulguları olur.
Pitüiter apoplexi: Baş ağrısı, vizyon azalması, tek veya iki taraflı oftalmopleji ve mental durum bozukluğu ile görülen ani nörolojik tabloda kötüleşme halidir.. genellikle tümör içine kanama veya nekroz olur. Makroadenomlarda %3 görülür.
TANI:
Direk grafi:Sella genişlemiş, sella tabanı incelmiştir., asimetri varsa çift kontur görünümü ortaya çıkar. Dorsum sella incelir ve bombeleşir anterior klinoidler kesilmiş gibi olur.
BT: Gland yüksekliği 8mm den fazla ve üst yüzey konvekstir. IV kontrasttan hemen sonra BT çekilirse adenom hipodens görülür. Adenomun sella ve sfenoid sinüsle ilişkisine göre sınıflanması (Hardy-Vesina)
GRADE I: Sella normal veya yerel olarak genişlemiş. Tm 10mm den küçük. MİKROADENOM)
GRADE II: Sella geniş Tm 10mm den büyük (MAKROADENOM)
GRADE III: Sella tabanında yerel destrüksüyon
GRADE IV: Sella tabanında yaygın destrüksüyon
EXTRASELLAR YAYILIM (STAGE)
Suprasellar yayılım
0: Yok
A:Sisternayı doldurmuş
B:3. ventrikül tabanını bastırmış
C:3. ventrikül reseslerinde tersleşmeye neden olmuş
D: parasellar yayılım
DI: Ön fossaya yayılım
DII: Orta fossaya yayılım
DIII:posterior fossaya yayılım
E:Kavernöz sinüs içine veya yanına yayılım.
MR da kontrast verildikten sonra 5 dk kadar süreyle normal hipofiz boyanır. bu zaman zarfında boyanmış hipofiz içinde hipointens lezyon görülmesi. Veya çalışma 5dk dan uzun tutulursa lezyon hiperintens olur.
AYIRICI TANI:
Tuberkulum sella menenjiomunda sellada genişleme yoktur. Aksine tuberculumda kalınlaşma olabilir.
ICA anevrizması, kraniofaringiom (genellikle extrasellardır), metastaz (genellikle extraoculer parezi ve diabetes insipidusla birliktedir. rathke kleft kisti (geniş sellar, suprasellar kist),tuberkülom, giant cell hipofizit,
sarkoidoz :Mss de görülmesi %4-7 oranındadır. 2 şekilde görülür.
1-Diffüz veya daha sınırlanmış olan optik kiazma, hipofiz bezi, 3. ventrikül ve hipotalamusu tutan granulamatoz leptomenenjit hali
2-Primer bir beyin tümörü görünümünde olan granulom.
Hipofiz bezi ve hipotalamus tutulmuşsa BT de hipofiz bezinde ve sapta genişleme ortaya konur.
PEROP ENDOKRİN TEDAVİ
Transsfenoidal yolla ameliyat edilen mikroadenolarda nadiren preop ve postop endokrin eksiklik bulguları ortaya çıkar. Ancak geniş, büyük, tm ve özellikle tümörün hipersekresyonu nedeni ile preop dönemde dikkat gerektiren hastalar ve endokrin dependant Ca nedeniyle total hipofizektomi yapılan hastalarda postop erken dönemde dikkatli olmak gerekir.
Postop dönemde dikkat edilmesi gereken tablolar
-Diabetes insipidus
-Hipotiroidizm
-Adrenal yetmezliktir.
Steroidler:Hidrokortizon sodyum 100mg/1000ml kristaloid solusyonu operasyona başlarken verilir. 4 saat sonra tekrarlanır. Ameliyat öncesi 12-15 saat önceden sıvı kısıtlanması durdurulur
Glukokortikoidler hipofiz tümörü nedeniyle ameliyat olan hastalara postop rutin olarak verilmelidir.
Dexametazon 4-8mg/gün sıklıkla kullanılır. Ancak postop 3-4. gün bu doz 0.75mg oral tablete azaltılmalıdır. Böylece glikoz intolerans insidensi azaltılmış olur. Cushing hastalığı olan hastalarda total adenomektomi yapılmışsa normal veya normalin biraz faazlası replasman tedavisi Bir yada birkaç ay devam etmelidir.
Total hipofizektomi uygulananlarda yüksek doz steroid replasmanı yapılmalıdır. (16mg/gün dexametazon). Bu hastalar hayat boyu kortikosteroid alacakları gibi sters durumlarında bu doz arttırılmalıdır.
Tiroid hormonları: Tiroxin (T4) yarılanma ömrü 7 gün olduğu için postop erken replasman tedavisi normal şartlarda gerekmez. Ancak hasta preop tedavili veya tedavisiz hipotiroidi ise postop hormon replasmanı başlanmalıdır.
Hipotiroidide tiroid hormonlarının ilaç metabolizması, respiratuar fonksiyon, sıvı elektrolit dengesi, ve kardiak output üzerine etkilerinden dolayı şuur etkilenmesi, letarji, koma ortaya çıkabilir. Solunum fonksiyonları yavaşlar, hasta hipoksiktir. Kalp kontraktilitesi azalır. Hiponatremi olabilir. İlaç metabolizması yavaşlaması nedeniyle sedatif, analjezik, ve anestetik ilaçlar verilirken dikkatli olunmalıdır. Hipotiroidili hasta ameliyata alınmadan 4-8 haftaönce Na-L-Thyroxineile tedavi edilir.
Bu yapılamıyorsa postop erken dönemde 0.025-0.1mg oral olarak tiroxine başlanmalıdır. Hastanın yaşı, hipotiroidi süresi ve kardiak hali gözönüne alınarak doz ayarlanmalıdır. Şuur etkilenmişse IV olarak verilmelidir. Oral alınan tiroxinin %60-80 I emilir. Mixödem komasında 0.5mg IV olarak başlanır.
Normal hastalarda postop 1. haftada T3-T4 hafifçe düşüklük gösterebilir. Düşüklük hipofiz TSH fonksiyonundaki geçici bozulmaya bağlı olabilir. Hasta fenitoin alıyorsa T4 düşük çıkabilir.
Gonadotropin eksikliği: Postop erken replasman gerektirmez
ADH eksikliği (Dİ): Total hipofizektomi uygulanan hastalarda %37 dir. Birçok TSF operasyondan sonra gelişen DI 7-10 gün içinde düzelir. Operasyonda 12-24 saaat sonra ortaya çıkar. Saatlik idrar miktarı 150ml den fazla, serum osmolaritesi 299mOsm/kg dan fazlaysa ve idrar dansitesi düşük (1001-1005), idrar osmolalitesi düşükse (50-150mOsm/kg)
Tedavi: Hastanın aldığı ve çıkardığı sıvının takibi,günde 2 kez vücut ağırlığı, serum elektrolitleri, serum ve idrar osmolalitesi takip edilmelidir.
Sıvı açığı su ile karşılanmalı (IV %5 Dextroz suda). IV sıvı mümkün olduğunca erken kesilmeli ve glukokortikoid dozları azaltılmalıdır.
CERRAHİ TEDAVİ:
Endoskopik endonazal transsfenoidal yol en uygunudur. Progressif vizyon kaybı veya hipopitüitarizm endikasyon için yeterlidir. Hipopitüitarizm varsa 2-3 hafta önceden tiroid ve hidrokortizon replasmanına başlanmalıdır.
Transsfenoidal yol kontrendikasyonları
Dumb bell tümör (tümör sellar ve suprasellar bölümler arası çok ince ise), subfrontal veya parasellar alana çok fazla yayılmışsa, aşırı fibröz tümör.
Cerrahiye uygun olmayan hastalarda, regrowth görülen tümörlerde radyoterapi önerilir. (25 tedavide 4000-5000rad).
Postoperatuar kontrol filmi için 4-6 hafta beklenmelidir.
HİPOFİZ DİSFONKSİYONUNA YOLAÇAN NEDENLER
1-Medial sfenoid kanat tümörleri, direk pitüiter etkilenme olmaksızın hipotalamo-hipofizer yollara baskı yaparak ptiüter fonksiyonları bozar.
2-Paraventriküler nukleustan median eminense giden yollar 3. ventriküle çok yakın seyreder. 3. ventrikül içi müdahalelerde paraventriküler hücreler ve yolları etkilenebilir.
3-Anterior cerrahi girişimlerde lamina terminalis açılırken hipotalamo hipofizer yollar etkilenebilir.
4-Anevrizma disseksiyonu sırasında anterior perforan mesafeden giren küçük damarların hasarı otonomik fonksiyon ve şuurun etkilendiği gibi fonksiyonunuda bozabilir.
5-Hidrosefalide periventriküler liflerin gerilmesi pitüiter fonksiyonu değiştirebilir.
6-Hipotalamik lif sistemlerinin periventriküler lokalizasyonu ve hipotalamik hormonların BOS la iletilebilmesi, hipofiz dokusu transplantasyonlarında dokunun 3. ventrikül içine özellikle median eminens yakınlarına konmasının mümkün olduğunu göstermektedir.
PLÜRİHORMONAL ADENOMLAR
2 yada daha fazla sayıda adenohipofiz hormonu üreten adenomlardır. En sık rastlanılan kombinasyon GH+PRL dur. Bu iki hormonu aynı anda salgılayan üç hipofiz tümörü vardır.
*Mixed GH hücre ve PRL hücre adenomları
*Asidofil stem cell adenoma
*Mammosomatotropik hücre adenomu. bazen bir hücrede birden fazla hormon tespit edilir.
GH-TSH, GH-PRL-TSH, GH-PRL-ACTH
NULL CELL ADENOMA
40 yaş civarında görülen, hormon inaktif, hızla büyüyen, invaziv karakterli suprasellar yayılan tümörlerdir. Kromofob özellik gösterirler. PRL bazen sap basısı nedeniyle yükksektir.
PTÜİTER ONKOSİTOMA
Yaşlılarda görülen hormon inaktif tümördür. Yavaş büyüyen iyi huylu, kromofob veya asidofil özellikte tümörlerdir.. Sekonder prolaktin yüksekliği olabilir.
İNUNDİBULOMA=KORİSTOMA=PARASELLAR GRANÜLER HÜCRELİ TÜMÖR
2. dekaddan sonra otopsilerde rastlanan asemptomatik tümördür. Klinik bulgu pregenikülat vizüel yolların basısı ile vizyon kaybı, demans, adeno hipofizer yetmezlik ve diabetes insipidusdur. Uniform kalsifikasyon olabilir. Anjioda boyanır. BT de yaygın kontrast tutan, keskin kenarlı, çevresel ödemi olmayan, hafif hiperdens lezyon görülür. Direk grafide balone sella mevcuttur.
PİTÜİTER KARSİNOM
Nadirdir. komşu dokulara invazyon olmayabilir. Tanı ancak uzak metastazların varlığı ile konur. GH, PRL, ACTH sekresyonu olabilir.
NÖROHİPOFİZ DİSFONKSİYONLARI
Hipotalamus 3. ventrikülün alt ve yan duvarlarında oluşan optik kiazmadan mamiller cisimlerin arka sınırına kadar uzanan (erişkinde 10mm) bir anatomik bölgedir. 3 bölgeye ayrılabilir
1-Optik kiazma arkasında supraoptik bölge
2-Santral tüberal bölge
3-Kaudal mamiller bölge
Nörohipofiz nöronları beta adrenerjik nörotransmitterlerle inhibe edilirken kolinerjik nörotransmitterlerle stimüle edilirler. Bu bölge nöronları anjiotensin 2 ve endorfinler (endojen opiatlar) ilede stimüle edilirler.
Vücudun sıvı balansını düzenleyen iki mekanizma vardır:
1- Susama
2- ADH
Bu iki mekanizma ozmoreseptörler ön hipotalamusta bulunurlar. Plazma osmolalitesi yükseldiğinde uyarılarak ADH yapım ve salınımını harekete geçirirler.
Volüm reseptörler sol atrium ve pulmoner venler ve gerilme reseptörleri olarak arteriel sirkülasyonda bulunurlar. Normal volümü yapabilecek şekilde ADH sekresyonunun azalma ve artmasını sağlarlar.
Rennin-Anjiotensin sistemide volümün korunmasında etkili başka bir mekanizmadır. renal perfüzyon azaldığında renin salgılanır. Renin, anjiotensinden anjiotensinI oluşmasını ve daha sonrada anjıotensin II oluşmasını sağlar. Anjıotensin II hipotalamusa etki ederek susamayı arttırır ve ADH sekresyonunu sağlar.
Hipotiroidizm ve hipoadrenokortisizm ADH salınımını arttırır, dolayısıyle klinik tablolarında hiponatremi görülür.
Nikotin chlorpropamid(oral antidiabetik), kolinerjik ilaçlar, clofibrate, barbitüratlar, morfin, anestetikler, karbamazepin, asitaminofen, vincristine ADH salınımını arttırır.
Su, etanol, phenytoin ve antikolinerjik ilaçlar ADH sekresyonunu azaltırlar.
Ağrı, bulantı, ve stres ADH sekresyonunu arttırır.
OXYTOCİN Nöropeptidlerden biridir. Düz kaslar üzerine etkilidir. uterus ve süt bezlerinin kontraksiyonunu sağlar.
NÖROJENİK (SANTRAL) DI
Yükselmiş plazma osmolalitesine cevap olarak ADH sekresyonunun tam veya parsiyel yetersizliği ile ortaya çıkan klinik tablodur. Normal ADH sekresyonuna böbreğin cevapsızlığını ifade eden nefrojenik diabetes insipidustan farklıdır.
Primer: familial, idiopatik
Sekonder: kafa travması, intrakranial operasyonlardan sonra, hipotalamik lezyon
Nefrojenik diabetes insipidus ise edinsel ve konjenital olabilir.
ADH (Arginine vasopressin) hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler nukleuslarındaki nöronlar tarafından yapılan bir nöronopeptiddir. Bu nöronların aksonları median eminence yolu ile posterior hipofize ulaşır.ADH posterior hipofize ulaştıktan sonra dolaşıma katılır. ADH su reabsorbsiyonu yapan böbrek tübuluslarını etkiler. Aslında serbest suyun %90 ı ADH ın etkilediği yerin proximalinde reabsorbe olur yani ADH sekresyonu sadece renal ultraflitratın %10 unun reabsorbsiyonunu sağlar.ADH un salgılanması osmotik stimuluslar ile ADH üreten nöronlar arasındaki ilişki ile kontrol edilir. Ayrıca kan hacim reseptörleri ve atrial reseptörler vasopressin salınımını etkiler. Artmış osmolalite, azalmış kan hacmi, artan ısı, ağrı, stres, anksiyete ve bazı ilaçlar ADH un salınımını arttırırlar.
Hipotalamik merkezin veya median eminensin üzerinde supraoptik nukleusun lezyona uğraması kalıcı DI yapar. median eminens altından sapın kesilmesi, posterior hipofiz lobunun çıkartılması geçici DI e sebep olur.
KLİNİK: Susuzluk mekanizması sağlam olan, su içebilen uyanık bir hastada poliüri ve polidipsinin ani olarak ortaya çıkması tek bulgudur. Noktüri genellikle vardır. Günlük idrar miktarı 3-20lt dir. Karekteristik olarak idrar plazma ile izoozmotiktir. Plazma ozmolalitesi ve plazma Na değerleri normal sınırlar içinde kalır. Uyanık hasta kaybedilen idrar hacmini yerine koyar. Dolayısıyle uyanık bir hastada santral diabetes insipidusa bağlı olarak hipernatremi ve negatif su balansı gelişmez.
yetersiz susama mekanizması veya su alımı sınırlı hastada santral DI varlığı tehlikedir. Komatöz hastalar, demans, ocuklarda bu durum önemlidir.
Yetersiz susama anterior hipofiz lezyonlarında görülür.Dİ ile birlikte hipernatremi hiperosmolar plazma mevcuttur. Bu durum beyinde hücrelerden su çıkışı ile beynin büzülmesi bunun sonucuda köprü kortikal venlerin kopmasına yolaçabilir. 30-35 mOsm/kg osmolalite ve 15mEq/l Na beyin-plazma farklılığı klinik bulguların ortaya çıkmasına yo açar.
Serum sodyumunun hızlı yükselmesi yavaş değişikliklere nazaran daha az tolere edilir. Letarji, kuvvetsizlik, ve irritabilite hipernatreminin erken bulgularıdır. Nöbetler koma ve ölüm azda olsa ciddi olgularda görülür.
hipernatreminin akut tedavisi, plazma sodyumunun normal seviyesine yavaş olarak indirilmesidir. Hızlı düzeltme beyin ödemi, nöbetler, kalıcı, nefrolojik hasar ve ölüme yolaçar. Plazma Na u 8 saatlik periodda 15mEq/l den büyük bir düzeyde indirilmemeli.
Hipotonik sıvı verilmesi sırasında hesaplanması gereken serbest su miktarı şşu formülle bulunur.
SIVI AÇIĞI=0.4XVÜCUT AĞIRLIĞIX(Plazma Na/140)-1
Poliüri yapan sebepler: DI, DM, hiperkalsinüri, psikojenik polidipsi, kronik böbrek yetmezliği
Diürezde idrar dansitesi 1010-1015 arasındadır. İdrar osmolalitesi 300mosm/kg dan daha fazladır.
Diabetes insipidusta ise idrar dansitesi 1001-1005 idrar osmolalitesi ise 50-150mosm/kg, serum Na normal veya su balansı bozulmuşsa artmıştır. Susama klinik bulgudur.
Nöroşirürji hastasında su diürezinin en sık sebepleri
1-DI
2-Kr böbrek yetmezliği, akut tübüler nekroz
3-Sıvı yüklenmesi
4–Multipl myelom, amiloidoz, orak hücreli anemi, radyasyon nefriti, SLE
OSMOLALİTE DEĞİŞİKLİKLERİ
NEDEN İDRAR SERUM
Orta veya kompanse DI azalmış normal
Aşırı su alımı
Herhangi bir nedenle su diürezi azalmış artmış
Kompanse olmayan DI
Psikojenik polidipsi azalmış azalmış
Dehidratasyon artmış artmış
Dehidratasyon testi: hastanın peş peşe 3 saatlik idrar dansitesi eşit oluncaya kadar alımı engellenir. hastanın test öncesi ve test sırasında vücut ağırlığı ölçülür.Hastanın ağırlığının %3-4 ünden fazlasını kaybetmesine izin verilmez. Serum ve idrar osmolalitesi aynı anda ölçülür. DI li hastalar 295 mosm/kg dan yüksek serum osmolalitesi gösterirler.
Daha sonra intranazal DDAVP(Desmopressin) verilir.
Nefrojenik DI da DDAVP etkili olmazken Santral DI de idrar osmolalitesi %10 veya daha fazla artar.
Median eminensin hizasında supraoptik-hipofiseal traktın tam kesilerinde santral diabetes insipidus trifazik bir şekilde görülür.
1-Supraoptk-hipofizer traktın akut kesilmesiyle osmotik diürez (3-4 gün sürer)
2-Sıvı verilmesine cevapsız antidiürez dönemi: Bu faz denerve posterior hipofizden ADH salınımına bağlıdır. Bu dönemde paradoxal hiponatremi tehlikesi vardır (4-5 gün sürer)
3- Kalıcı diabetes insipidus
Kafa travması yada hipotalamik bölge cerrahisinden sonra görülen DI 4 ayrı klinik tabloda ortaya çıkabilir
1-Sapın traksiyonuna bağlı olarak lokal ödemin gelişme ve rezorpsiyonuna uygun postop 1-3. günlerde ortaya çıkıp 1-7. günlerde sonlanan
2-Sapın kesilip median eminensin harap edildiği hastalarda olan trifazik tablo (postop 1-2. günde poliüri başlar 1-7. günde sona erer. bir müddet sonra tekrar başlar. Ara fazın görülme nedeni hücrelerde depolanmış ADH un hücre ölümleri ile açığa çıkmasıdır.
3-Poliüri postop 2-3 günde ortaya çıkar. Total idrar miktarında hafif artışla bir müddet devam eder ve sonlanır.
4-Kalıcı poliüri postop 2-3 günde başlar ve azalmadan devam eder. Bu tablo geniş hipotalamik hasarlanması olan hastalarda görülür.
Santral diabetes insipidusun en sık sebpleri
-Hipofiz, sellar-parasellar bölge cerrahisi ve tümörleridir
Ayrıca travma, hipoksik ensefalopati, anevrizmalar, meningoensefalit, intrakranial histiositozis X ve intracranial sarkoidoz da görülür.
. Nispeten kısa etki sürelidir ve yakın takip gerektirir.
Kronik tedavide intranazal DDAVP verilmelidir.
SIADH (UYGUN OLMAYAN ADH SEKRESYONU SENDROMU)
Sendromda ADH ın düzensiz salınımına bağlı olarak ekstrasellüüler sıvının aşırı yüklenmesi durumudur.
Bozukluk ya direk olarak hipotalamo-pitüiter sistemden düzensiz ADH sekresyonuna yada ADH yada ADH benzeri hormon sekrete eden bronş karsinomu gibi tümör hücrelerinin sekresyonu sonucu ortaya çıkar.
Hipotalamik disfonksiyon, özellikle kompresyon veya direk yaralanma sonucunda ön hipotalamusun osmoreseptörlerinin hasarlanması ADH sekresyonunun artmasına neden olabilir. ADH yüksekliği nefronlardan fazla su reabsorbsiyonuna yolaçar. Suyun devamlı tutulması hiponatremiye neden olur. Hiponatremik hipoosmolar tabloda beyin ödemine yolaçar.
-Extrasellüler sıvı ve serumun hipoosmolar olmasına rağmen hiponatremi
-Böbrekten sodyum kaybının devamı (>20mEq/lt)
-Sıvı hacminde azalma olmaz
-İdrar osmolalitesi plazma osmolalitesine göre yüksektir.
-Normal böbrek ve adrenal fonksiyon vardır.
-Periferik ödem yok.
Sodyum verilmesine rağmen devam eden hiponatremi
Serum verilmesinne anormal cevap (Aşırı sıvı atılmaz)
SIADH ta extrasellüler sıvı hacmi artmıştır ve dilüsyonel hiponartemi vardır. Sıvı artışı 3-4 lt kadar olduğu için ödem olmaz
Ekstrasellüler sıvı (ESS) arttığı için glomerüler flitrasyonda artar, renin anjiotensin, aldesteron sistemi baskılanır ve sodyumun reabsorbsiyonuda azalır.
SIADH ensefalit, strok, kafa travması, beyin tümörlerinde, pnomonide, bazende oat cell Ca gibi ektopik ADH salgılayan tümörlerde görülür.
Cerrahi stres, morfin, barbitüratlar, karbamazepin ve anestetikler ADH sekresyonunu stimüle ederler. ve erken postop dönemde geçici SIADH ortaya çıkabilir.
Semptomlar hiponatremiye bağlıdır (Na 120mEq/lt altına düşünce)
Çocuk ve yaşlı hastalarda nörolojik bulguların gelişme riski daha fazladır.
120-125mEq/l bulantı halsizlik
115-120 baş ağrısı, letarji bilincin hafif etkilenmesi
115 ve altı nöbet ve koma
Anorexia, bulantı, kusma, irritabilite, 110 altına düşünce beyin ödemi, arefleksi, diffüz adele zaafı, nöbet ve stupor görülür.
SIADH tan şüphelenildiğinde renal, adrenal, tiroid fonksiyonları değerlendirilmelidir. Asit baz bozuklukları ekarte edilmeli. fazla yüklenme bulguları (ödem, hipertansiyon) araştırılmalıdır. Hiperglisemi veya osmotik diüretiklerin kullanılması ekarte edilmeli
SERUM OSMOLALİTESİ=2XNa (mEq/lt)+Kan şekeri/18+Üre/3
Şeker normalse osmolalite=2XNa+10 dur
ADH PREPATLARI
Sıvı vazopressin: kısa etkilidir (4-6 saat) Yavaş kontinü infüzyon (saatte 3 IU den fazla olmamalı9 veya IM intermittan 0.1-1ml dozu genellikle etkili
Pitressin tannate: (Yağlı): uzun süre etkili (24-72) saat IM kullanılır. 0.25-1ml yeterlidir.
Lysine vasopressin: Nazal sprey. günde 3-4 kez 1 veya 2 defa nazal sprey etkilidir
Arginin vasopressin (DDAVP)-desmopressin asetat) Günde 1-2 kez nazal uygulanması yeterlidir. (Sentetik)
Akut durumlarda aqueuos vasopressin verilmelidir
TEDAVİ: Orta derecedeki hiponatremi (125-130) 500 veya 1000ml sıvı kısıtlaması yeterli olur.
125 mEqL altında olan orta veya ciddi hiponatremi hayatı tehdit eden bir durumdur hipertonik tuz solusyonları vermek gerekebilir. Fakat düşük Na düzeyini hızla yükseltmek tehlikeli olabilir, Santral pontin myelinozise yolaçar
2-5mEq/l üstünde hızlı replasman yapılmamalıdır.
Özet olarak SIADH da
-Düşük serum Na= <134mEq/l
-Düşük serum osmolalitesi= <280mOsm/l
-Yüksek idrar Na=>20mEq/l
-Yüksek idrar osmolaritesi= <100mOsm/l
-Dehidratasyon ve overhidratasyon bulgusu yoktur.
EMPTY SELLA
Sella normalde 17mm den daha uzun ve 13mm den daha derin değildir. Hacmi 1092mm3 dür. Empty sellada volüm 2770mm3 dür. Sellanın derinliği uzunluğundan fazladır.
Akromegalide %14, prolaktinomada %17 intrasellar CSF herniasyonu olur. Bu durum hipofiz tümörü enfarktının empty sella etyopatogenezinde rol oynadığını düşündürmektedir.
Hastaların %80 ı kadın ve %75 ı obezdir. Muhtemelen kadınlarda hamilelik sırasında görülen hipofizin büyüklük değişikliklerine bağlıdır.Büyük kısmı 40-49 yaşlarında semptomatik olur.
Direk grafide sella balonedir.
Kesin tanıda pnomoensefalografide sella içinde hava görülür. Metrizamid sisternografi yararlıdır.
primer empty sella ile hiperprolaktinemi veya intermittent prolaktin yükselmeleri birliktedir. (orta derecede artış)
Empty sellalı hastalarda TSH stimülasyonu ile normal prolaktin yükselmesi olurken prolaktinomada olmaz.
SINIFLAMA (BUSCH SINIFLAMASI)
TİP I : Diafragma sellanın huni tarzında deplasmanı
TİP II : Hipofiz sapı etrafında diafragma sellanın tam oluşmaması
TİP III :
A: Diafragma sella hipofizi araknoid altında açık bırakacak defektli (2mm veya daha az)
B: Herniye araknoid kese tarafından hipofizde bir çentik oluşturulmuştur.
C: Hipofiz bezi itilmiş, yassılaşmış ve ezilmiş durumdadır.
ETYOPATOGENEZ
1-Hipofiz kisti
2-Araknoid kist
3-ICP artışı (Psödotümör serebri, hipertansiyon, hidrosefali, tümör, Chiari malformasyonu)
KLİNİK
1-Nörolojik
2-Endokrinolojik (amenore, galaktore, obesite, hipertansiyon, diabet)
3-Sistemik
%50-80 baş ağrısı mevcut. Hafıza kaybı, baş dönmesi, nöbet, rinore, papilla ödemi, vizyon kaybı, görme alanı kaybı
KRANİOFARİNGİOMLAR
Tüm beyin tümörlerinin %2.5-4 üdür. Çocuklarda ise %9 unu oluşturur.
5-10 ve 55-65 yaşlarında pik yapar.
Stomedal ektodermden adenohipofiz oluşumu sırasında olan faringeal epitel hücre artıklarından oluşur. 3. haftadan sonra stomedal ektoderm diensefalona doğru invajine olarak adenohipofizi oluşturur. Diensefalonun ön kısmında bulunan sfenoid kemik oluştuğunda stomedal ektodermden bir parça koparak bir kese (Rathke kesesi) halini alır. Faringeal epitelyumun bir parçası sfenoid kemik oluşumu tamamlanınca ayrılır ve bu kese oluşur. Dolayısıyle embriyojenik migrasyonun olduğu posterior faringeal mukozadan pars tuberalise kadar her yerede olabilir. Sfenoid kemik içersinde ve farinxte nadirde olsa görülebilir.
Kraniofaringeomun sık görüldüğü yerler infidibulum (pars tuberalis) çevresidir
Kraniofaringiomlar
1-Büyük bölümü solid
2-Büyük bölümü kistik
3-Küçük kistik oluşumlar içeren geniş bir solid komponentle beraber kistik olabilirler. Kist mayi tipik olarak koyu yeşildir ve kollesterol kristalleri içerir.
2 patolojik tipte ortaya çıkabilir.
1-Childhood Tip=Adamantinamatöz: Bütün yaşlarda olabilir. Sıklıkla kalsifikasyon gösterir.
2-Adult metaplazik= Papiller tip: Daha nadirdir. Erişkinlerde sık görülür. Matür squamoz hücrelerden oluşur. Metaplazik orjinlidir. Kalsifikasyon çocuk tipinin hemen hepsinde görülmesine karşılık erişkin tipin ancak %50 sinde görülür.
Tümörün ön alt ve lateral duvarları çevre yapılardan normalde tek tabaka araknoidle ayrılmışlardır. buna karşılık arka duvar baziller arter ve beyin sapından 2 tabakalı Liliquist membranı ile ayrılmıştır.tümörün üst kısmı glial reaksiyon dokusu ile infidibulum ve hipotalamusa yapışıktır.
Çoğu infindibuler stalk yanından çıkar.
1/3 retrokiazmatik: Soliddir. Tümör hipofizi ve kiazmayı öne yukarı deplase eder ve tuberkulüm doğrultusunda büyüyerek her iki optik sinirin kısa olarak görülmesine neden olur.(=Psodofixity)
1/3subkiazmatik:Soliddir. tümör stalkı arkaya doğru iter kiazmaya doğru büyür optik sinirler gerilir.
Her iki tipte solid tümörlerdir 3. ventrikülü komprese ederler. Hipotalamik yapıları iterler. Ancak fonksiyonları korunurLikör pasajı genelde tıkanır. Nöroradyolojik çalışmalarda tümörün üst bölümü 3. ventrikülün içinde görülür. gerçek intraventriküler kraniofaringiomlar bildirilmiştir ancak çok nadirdir.
%20 prekiazmatik:Bu lokalizasyonlu tümörler kistiktirler. Kist çok büyük boyutlara ulaşıp frontobazal çok iri boyutlara kadar büyüyebilir. Ayrıca laterale parmak gibi büyüyerek silvian fissüre ulaşabilir dorsum sella üzerinden prepontin sisternaya yayılabilir.
%10-15 intrasellardır. Erken hipofizer yetmezlik bulguları yapar. Transsfenoidal yol uygundur.
Kist duvarı kollojen membranla desteklenmiş squamoz epitel hücrelerinden yapılmıştır.
Tümörün anterioru ACoAve A1 segmenti, laterali PCoA ile sınırlanmıştır. Tümör sella içersine giriyorsa kapsüler veya meningiohipofizeal arterden beslenir. Tümör nekadar arkaya uzanırsa uzansın baziller arter ve posterior serebral arterden kan almaz.
KLİNİK
%20-30 optik etkilenme ile müracaat ederler. Diğer bulgular kitle etkisine bağlıdır. Baş ağrısı, kişilik değişiklikleri vs. Çocuklarda müracaatta genellikle hidrosefali gelişmiştir.
Çocukların %75-80 ı fokal nörolojik defisit olmaksızın ciddi baş ağrısı ve kusma şikayetleri ile müracaat ederler.
Çocuklarda en sık iki endokrinopati tablosu görülür.
1-Kısa boy
2-Gecikmiş puberte
Diabetes insipidus genelde yoktur olsa bile parsieldir. Hipotiroidi ve hipokortisolemi mutad değildir. hiper prolaktinemi ve galaktore olabilir.
3-Yeterli gıda alınmasına rağmen zayıflama tablosu: Bazen hipotalamik arkuat nukleus basısı sonucu erken puberte olabilir.
Uyku, susama veya ısı regülasyonu bozulabilir. Psikososyal etkilenme ve abulia görülebilir.
Kraniofaringiomlu bir çocuk kısa, obes, görmesi bozuk, kötü okul performansı olan bir çocuktur.
Erişkinde: %80 visüel şikayetle müracaat edebilirler.1/3 hastada KİBAS bulguları vardır. Demans, intermittent konfüzyon, entellektüel kötüleşmegibi davranış bozuklukları çocuklarda daha sıktır.
%37 gonadal yetmezlik kadınlarda amenore, erkeklerde libido azalması görülür.
Erişkinlerin 273 ünde, çocukların ise %95 inde direk grafide patoloji mevcuttur. Bunlar
-Anterior klinoid ve dorsum sella erozyonu
-Sellar, suprasellar kalsifikasyon
-Balone sella
Tümörün total çıkartılabilmesi büyüklüğüne bağlıdır. 4cm den büyük tümörler total rezeksiyona müsait değildir.kiazma, büyük damar yapışıklılığı, derin beyin yapıları ile iştiraki total rezeksiyonu zorlaştırır. Total rezeksiyon %30-90 oranında başarılabilir. İlk 24 saatte kontrastlı ve kontrastsız BT çekerek kalıntı olup olmadığı kontrol edilmeli. MRI ise 2 ay sonra çekilmelidir. Kalıntı varsa reoperasyon 7-10. günlerde yapılmalıdır.Zira daha gecikilirse cerrahi alanda yapışıkllıklar oluşabilir. Postop mortalite %1-2, morbidite %10 dur.
Total rezeksiyona rağmen rekürrens olabilir.(5 yıl içind %25)
Radyoterapi rekürrens nedeni ile subtotal rezeksiyonda gereklidir.
Olguların %30 u kistik olduğundan kist içersine Tc99, P32 gibi radyoaktif ajanlar vererilebilir. Madde verildikten 2 hafta sonra kist boşaltılır. Daha sonra solid ve kistik bölümler boşaltılır.
REKÜRRAN TÜMÖR İÇİN ÖNERİLER
-İkinci bir girişimle total exizyon
-Subtotal+radyoterapi
-Radyoterapi
İkinci operasyonun mortalite ve morbiditesi yüksek kür şansı düşüktür. bu nedenle rekürrens olduğunda hasta çocuksa ve medikal durum iyi ise cerrahi tercih edilmelidir. Operasyon ayrıca radyoterapi şansını daha önce kullanmış hastalara önerilir. Radyoterapi radyasyon nekrozu, endokrin defisit, optik nörit, demans nedeni ile ve çocuklarda entellektüel performansı etkilemesi nedeniyle genellikle reoperasyon tercih edilmelidir.
Radyoterapi görmemiş hastalarda rekürran tümör çevre beyin dokusuna çok yapışık değildir. ancak sella durası ve kavernöz sinüse çok yapışıktır. RT görmüş hastalarda ise tümör hipotalamus ve kavernöz sinüse yapışıktır.
Cerrahiye alınacak hastalara tam bir endokrinolojik inceleme preop yapılmalıdır. özellikle tiroid hormonları ve ACTH preop verilmelidir.
Preop hasta hipotiroidili ise iki hafta önceden T4 verilmeye başlanır. Ötroid ise postop 1-2 hafta verilir veye serum düzeyi sık olarak kontrol edilirek gerekirse kasilir.
Preop ve perop kortikosteroid replasmanı yapılmalıdır. ACTH aksı normal olsa bile stres dozu verilmelidir.
Çocukların %60 ı tanı konduğunda hidrosefaliktir. Hidrosefali total veya subtotal rezeksiyon yapıldıktan sonra genellikle düzelir. Ancak yinede çocuklara preop external ventriküler drenaj konur postop seviye tedricen yükseltilerek birkaç günde hidrosefalinin olmadığına kanaat getirilerek çıkartılır.
CERRAHİ
1-SUBFRONTAL YAKLAŞIM: total çıkartım için en sık kullanılan yoldur.
2-TRANS LAMİNA TERMİNALİS YAKLAŞIMI: prefix kiazma varlığında kullanılan yoldur. Hipotalamik nukleuslar yavaş büyüyen tm lerde laterale doğru yer değiştirdikleri için lamina terminalis yolunda hipotalamik etkilenme olmaz.
3-SUBFRONTAL_TRANSFENOOİDAL YOL: Tümör sella içine uzanıyorsa, tümörün alt polü sella durasına ve kavernöz sinüse çok yapışıktır bunları klasik subfrontal yolla çıkartmak zordur
4-SUBTEMPORAL YADA PTERİONAL YOL: 3-4-6 sinir parezileri bu yyolla sık görülür. Tümörün laterale fazla büyüdüğü durumlarda kullanılır.
5-TRANSVENTRİKÜLER YOL: Gerçek intraventriküler tümörlerde başvurulan yoldur.
Kraniofaringiom etrafında glial reaksiyon oluşturur. Bu reaksiyonel doku cerrahi disseksiyon esnasında kolaylık sağlıyabileceği gibi bazı otörler bu yapışıklıkların çekiştirilmesinin hipotalamik enfarktlara neden olabileceğini öne sürmektedir.
Tümörün arter duvarında yaptığı mezankimal reaksiyonun glial reaksiyondan daha fazla olduğu ve bu nedenle arter duvarına yapışıklığın kiazma ve hipotalamustan daha fazla olduğu bildirilmiştir.
Bazı olgular çok hızlı büyüyerek erken rekürrens gösterirller. Buna rağmen tümör beyin dokusunu invaze etmez.
Preop kör yada köre yakın vizyon kaybı olan hastalar postop düzelme göstermezler. Buna karşılık skotomları olan veya alan defekti olan hastalarda postop düzelme olur. Preop 1 yıldan az vizyon etkilenmesi olan hastaların düzelme şansı 1 yıldan uzun şikayeti olanlardan 3 kat fazladır.
Sap hasarı olan veya sap kesilen hastalarda postop DI ortaya çıkar ve sıklıkla trifaziktir. Postop 24 saat içinde aşırı diürez görülür Aksonal transport durduğu için 24-96 saat terminallerinin nekrozu sonucu arka lobdan kontrolsüz ADH sekresyonu olur ve su tutulur. Bu ikinci fazda dikkatli olunmazssa su entoksikasyonu ve ölümcül beyin ödemi ortaya çıkar.
Daha sonra 3 fazda kalıcı diabetes insipidus ortaya çıkar. Bazı hastalarda 3 yıl içinde kısmi ADH yapımı görülebilir.
Sap kesildikten sonra hastaların %60-80 inde hipotiroidi gelişir.
FSH ve LH eksikliği kalıcıdır. Bu nedenle puberteye yaklaşmış çocuklarda bu hormonlar verilmelidir. (Östrojen ve testesteron)
GH tedavisi postop 6-9. aydan sonra başlanmalıdır.
Postop uyku bozukluğu, susama duyusunun kaybı, görülebilir. Daha sık olarak geçici veya kalıcı hafıza bozuklukları ve iştah değişiklikleri olabilir.Çocuk ve genç erişkinlerde santral hiperfaji görülebilir.