Baş Ağrıları

Başağrısı bir hastalık değil bir semptom olup, toplumda en çok görülen  rahatsızlıklardan biridir. 1988’de Uluslararası Başağrısı Derneği’nin yaptığı sınıflamaya  göre başağrıları :

1.Migren
2.Gerilim Başağrısı
3.Küme (cluster) başağrısı ve kronik paroksismal hemikrania
4.Yapısal lezyonlarla ilgili olmayan başağrıları
5.Kafa travmasına bağlı başağrısı
6.Vasküler bozukluklara bağlı başağrısı
7.Nonvasküler intrakranial bozukluklara bağlı başağrısı
8.Madde bağımlılığı veya kesilmesi sonucu ortaya çıkan başağrıları
9.Non sefalik enfeksiyonlara bağlı başağrısı
10.Metabolik bozukluklar sonucu ortaya çıkan başağrısı
11.Baş,boyun,göz,kulak, sinüs,diş ve ağız  hastalıklarına bağlı başağrısı
12.Kranial nevraljiler ve sinir kökü  ağrısı
13.Sınıflandırılamıyan başağrıları
İlk 3 grup primer başağrıları, diğerleri sekonder başağrıları olarak bilinmektedir.

Başağrısına neden olan mekanizmalar; İnflamasyon, traksiyon, kompresyon ve malign infiltrasyondur.
Kafa içinde ağrıya duyarlı oluşumlar
Willis halkası, büyük venler, dural venöz sinüsler ve periost,
Ağrıya duyarlı olmayan oluşumlar
Parenkim, epandim, koroid pleksus ve intrakranial damarların distal kısımlarıdır.
Epidemiyoloji

Başağrılarının toplumda görülüş sıklığı:             %
Gerilim Başağrısı                                                                   69
Migren                                                                                      7-18
Göz/ sinüs hastalıkları                                                          8
Sistemik infeksiyon                                                                7
Kafa travması                                                                          3
İlaçlar                                                                                        2
İntrakranial tümör                                                                 1

1.Migren: Migrenin en belirgin semptomu periodik gelen tek taraflı başağrılarıdır. Toplumda görülme sıklığı erkeklerde % 7, kadınlarda % 18 dir. Ailevi olma özelliği vardır. Klinik tiplerine göre 7 ana grupta sınıflandırılmıştır:
1.1 Aurasız migren
1.2 Auralı migren
1.3 Oftalmoplejik migren
1.4 Retinal migren
1.5 Migren prekürsörü olan ya da eşlik eden çocukluk çağı periodik sendromları
1.6 Migren komplikasyonları
1.7 Yukarıdaki kriterlere uymayan migren benzeri hastalık

bas_agrisi

Aurasız migren, migrenin en sık görülen tipi olup (%80) periodik gelen, çokluk tek taraflı, zonklayıcı başağrısı ile karakterizedir. Bulantı, kusma, sonofobi, fotofobi ile birlikte olabilir.

Auralı migren, migren hastalarının % 10 kadarında görülür. Başağrısı öncesinde 15-30 dakika süren görsel, duyusal veya motor semptomlar vardır. Çokluğu görsel olan bu belirtiler parlak ışıklar, kırık çizgiler, skotomlar ve yarı alan defektleri şeklinde olabilir. Oksipital korteksten başlayan ve öne doğru saniyede 2-4 mm hızla yayılan bir  depresyon dalgasının (Leao’nun yayılan depresyonu) buna neden olduğu ileri sürülmüş ve bu esnada beynin arka kısımlarında oligemi olduğu gösterilmiştir.

Migrende  patofizyoloji karmaşıktır. Bugün için genetik ve çevresel faktörler, intra ve ekstrakranial vasküler değişiklikler, hipotalamik disfonksiyon, nörotransmitterler, trigeminovasküler anormallikler ve nörojenik inflamasyonun ortak rolü olduğu kabul edilmektedir. Bazı dış etkenlerin (hormonal, stress ve diyet gibi) genetik olarak yatkın kişilerde atakları başlattığı, noradrenerjik ve serotonerjik sinir liflerini uyararak intrakranial damarların vazodilatasyonuna , trigeminal  siniri uyararak inflamatuar nöropeptidlerin (substance P, neurokinin, calcitonin gene related protein)  salınmasına, sonuçta vazodilatasyon, inflamasyon ve ağrının oluşmasına yol açtığı düşünülmektedir.

Tedavi: Migren tedavisinde amaç dış etkenleri azaltmak, atakları önlemek ve atak sırasında ağrıyı azaltmaktır.Bu amaçla yeterli ve düzenli uyku, alkolden, tiramin, glutamik asit ya da nitrit içeren besinlerden kaçınma ve stresi yenmek için tedbirler hastalara önerilir.
Antimigren ilaçların çoğunun serotonerjik sisteme direkt veya indirekt etkisi vardır. Genelde atak sırasında kullanılan ilaçlar 5-HT1D ve.veya 5-HT1A reseptörleri üzerine agonist,  profilaktik tedavide kullanılanlar 5-HT2 ve / veya 5-HT1C reseptörleri üzerine antagonist etki gösterirler .

Profilaktik tedavi
A.Presipite edici faktörleri azaltmak
B.Beta blokerler
C.Kalsiyum kanal blokerleri
D.Pizotifen (Sandomigran)
E.Antidepresan ilaçlar
F.Antikonvülzan ilaçlar

Atak tedavisi
A.Analjezikler, Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID)
B.Ergotamin preparatları
C.Dihidroergotamin preparatları
D.Triptanlar
E.Antiemetikler

2.Gerilim tipi başağrısı episodik veya kronik tipte olabilir. Dakikalar veya günlerce süren  başağrıları vardır. Ağrı basınç/gerilme niteliğinde, bilateral oksipital ve temporal lokalizasyonludur. Bulantı yoktur. Gerilim tipi başağrısı aurasız migrenle karışabilir veya aynı hastada her ikisi birlikte olabilir.

3.Küme başağrısı 15-180 dakika süren, günde birkaç kez  veya günaşırı gelebilen, tek taraflı periorbital lokalizasyonlu şiddetli ağrı ataklarıdır. Ağrı ile birlikte lakrimasyon ve rinore vardır. Ağrı atakları arasında aylar veya yıllar süren remisyon dönemleri olabilir.Atak tedavisi için oksijen inhalasyonu, nazal ergotamin veya dihidroergotamin inhalasyonu ve sumatriptan (oral veya subkütan), profilaktik tedavi için verapamil, lityum, metiserjid ya da kısa süreli steroid tedavisi yararlı olabilir.
Kronik paroksismal hemikrania küme başağrısı ile benzer özellikler gösterir. Ataklar daha kısa ve sıktır.Kadınlarda daha çok görülür.Hastalar indomethasin tedavisine çok iyi cevap verirler.

4.Yapısal lezyonlarla ilgili olmayan başağrıları dış bası, soğuk uyarısı, öksürük,ekzersiz ve cinsel aktivite ile ilgili olarak gelişebilir.

5.Kafa travmalarına bağlı başağrıları travma sonrası akut veya kronik olarak ortaya çıkan başağrılarıdır.

6.Vasküler bozukluklarla ilgili başağrıları intrakranial hematom, subaraknoid kanama, akut iskemik serebrovasküler olaylar, AVM,arterit,karotid veya vertebral arter diseksiyonuna bağlı olarak oluşabilir.

7.Nonvasküler intrakranial bozukluklarla ilgili başağrısı grubunda intrakranial neoplazm, idyopatik benign intrakranial hipertansiyon (psödotümör serebri), hidrosefali, intrakranial infeksiyon, LP veya intratekal injeksiyon sonrası olan başağrıları yer almaktadır. Kafa içi basınç artmasına bağlı başağrılarında (KİBAS), ağrı başlangıçta hafif ve aralıklıdır. Giderek şiddeti artar. Sabahları daha fazladır, hastayı uykudan uyandırabilir. Valsalva manevrası ile artar.Bulantı, kusma birlikte olabilir. Bu hikaye ile gelen hastalar papilödem ve lateralize edici bulgular yönünden dikkatle muayene edilmeli, BT ve/veya MR ile kitle araştırması yapılmalıdır.Papilödem olan hastalarda kitle ihtimali ekarte edilmeden LP yapılmamalıdır.

8.Maddeler veya bırakılmaları ile ilgili başağrıları akut olarak nitrat/nitrit, monosodium glutamat, karbonmonoksit ve alkol, kronik olarak ergotamin ve analjezik kullanımına bağlı olabilir. Alkol, ergotamin, kafein ve narkotikler gibi bazı maddelerin bırakılmaları da başağrısı nedeni olabilir.

9.Non-sefalik enfeksiyonla ilgili başağrıları viral ve bakteryel enfeksiyonlar sonucu oluşabilir.

10.Metabolik bozukluklarla ilgili başağrıları Hipoksi, hiperkapne, hipoglisemi, diyaliz ve plazmaferez gibi metabolik nedenlere bağlı başağrıları bu grupta sınıflandırılmıştır.

11.Diğer yüz veya kranial yapılarla ilgili başağrıları nadiren kafatası, servikal vertebra ve retrofaringeal tendon gibi yapılardan kaynaklanabilir. Gözlerle ilgili nedenler akut glokom, refraksiyon kusurları ve şaşılık sonucu olabilir. Bu grupta en sık başağrısı yapan nedenlerden birisi sinüs enfeksiyonları, diğerleri ise diş hastalıkları ve temporo-mandibuler eklem hastalığıdır.

12.Kranial nevraljiler, sinir kökü ağrısı ve deaferantasyon ağrısı. Başağrılarının bu  grubunu kranial sinir kaynaklı ağrılar oluşturmaktadır. Bu grupta demyelinizan optik nevrit, diyabetik okülomotor palsiler, herpes zoster oftalmikus, post herpetik nevralji, ağrılı  oftalmopleji (Tolosa Hunt sendromu), boyun-dil sendromu, trigeminal nevralji, oksipital nevralji , talamik ağrı gibi hastalıklar oluşturmaktadır.

13.Sınıflandırılamıyan başağrıları

Başağrısının ayırıcı tanısında en çok işe yarıyacak olan iyi bir hikayedir. 
Hikayede:

1.Ağrının cinsi ( sürekli, aralıklı, tek  veya çift taraflı)
2.Birlikte olan semptomlar
3.Ağrının süresi , zamanı ve sıklığı
4.Travma hikayesi
5.Aile hikayesi
6.Özgeçmişi
7.İlaç hikayesi (özellikle oral kontraseptifler ve kronik analjezik kullanımı) olup olmadığı sorulmalı,
İlk kez akut başağrısı ile gelen hastada ayırıcı tanı aşağıdaki ihtimaller gözönünde tutularak yapılmalıdır:
Subaraknoid kanama
Beyin kanaması
Subdural veya epidural hematom
Akut şiddetli hipertansiyon
Akut glokom
Karotid arter diseksiyonu
Akut hidrosefali
Akut belirti veren subakut durumlar
Menenjit, ensefalit
Sinüzit, periorbital sellülit
Optik nevrit
Serebral vaskülit
Serebral ven trombozu
Migren
İskemik serebrovasküler hastalık

Kronik tekrarlayıcı veya sürekli başağrısı ile gelen hastada ayırıcı tanı
A.
Sürekli ise
Kronik subdural hematom
Hİpertansiyon
Sinüzit
İntrakranial kitle (tümör, anevrizma,AVM)
Psödotümör serebri (Idyopatik Intrakranial hipertansiyon)
Temporal arterit
İlaç suistimali
Kronik gerilim başağrısı
Gözle ilgili nedenler
Metabolik bozukluklar

B.Tekrarlayıcı ise
Migren
Episodik gerilim başağrısı